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10.000
12.500
15.000
20.000
25.000
30.000
40.000
Más de 50.000
¿El vehículo es de alquiler?
No
Sí
Deducible por colisión
Sin cobertura
$100
$250
$500
$1000
Deducción integral
Sin cobertura
$100
$250
$500
$1000
Vehículo n.º 2 (si fuera necesario)
Vehículo n.º 2 (si fuera necesario)
Año (V2)
Hacer (V2)
Modelo (V2)
Kilometraje anual (V2)
-
5.000
7.500
10.000
12.500
15.000
20.000
25.000
30.000
40.000
Más de 50.000
¿El vehículo es arrendado? (V2)
-
Sí
No
Deducción por colisión. (V2)
-
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
Deducción por compensación. (V2)
-
$100
$250
$500
$1000
Sin cobertura
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Información del conductor
Nombre del conductor principal
Género
Masculino
Femenino
n / A
¿Casado?
Sí
No
Fecha de nacimiento
Estado
Empleado
Alumno
Jubilado
Otro
Texto libre
Nombre del conductor 2 (si es necesario)
Género (D2)
-
Masculino
Femenino
n / A
¿Casado/a? (D2)
-
Sí
No
Fecha de nacimiento (D2)
Estado (D2)
-
Empleado
Alumno
Jubilado
Otro
Texto libre
información adicional
Nombre de pila
Apellido
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Ciudad
Estado
Correo electrónico
Número de teléfono
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1 mes
2 meses
3 meses
3-6 meses
Más de 6 meses
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Reclamaciones en 3 años
Ninguno
1
2
3
4
Boletos en 3 años
Ninguno
1
2
3
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